Di seguito il modulo che potete copiare e stampare. in alternativa potete scaricarlo direttamente dal sito del Ministero degli Interni a questo link: https://www.interno.gov.it/sites/default/files/allegati/nuovo_modello_autodichiarazione_26.03.2020_editabile.pdf.
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto ________________________________________________________ , nato il ____ . ____ . _____
a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in _______________________________
(______), via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________
in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
➢ che lo spostamento è iniziato da ________________________________________________________________
(indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________________________
➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi
degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento
delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale;
➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti __________________________________________ _________________________________________________ (indicare quale);
➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
➢ che lo spostamento è determinato da:
o - comprovate esigenze lavorative;
o - assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma
1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
o - situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
o - motivi di salute.
A questo riguardo, dichiara che
_______________________________________________________________________________________
(lavoro presso ..., devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di
minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc....).
___________________________________________
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante
L’Operatore di Polizia
